Renouvellement_Cotisation Renouvellement Montant de la cotisation: 25€ Adhérent supplémentaire de la même famille, ou étudiant, chômeur: 12€ Enfant de moins de 10 ans, titulaire du minimum vieillesse, du RSA ou des minima sociaux: 5€ Nom Nom * Prénom * Nombre d'adhérents Autres adhérents Année d'Amputation Adresse * Complement adresse Code postal * Ville * Téléphone fixe ou mobile * Email * Souhaitez-vous qu'un membre de l'association vous rappelle ? -------------------- OUI NON Comment voulez-vous recevoir les bulletins et magazines ? -------------------- Courrier Mail Êtes-vous d'accord pour aider un autre amputé ? -------------------- OUI NON Souhaitez-vous vous investir dans l'association ? -------------------- OUI NON Cotisation * Renouvellement Cotisation Moyen de paiement * Chèque Virement Bancaire Type de Participation * Cotisation Cotisation+ Don Montant à payer *
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