Premiere_Adhesion PREMIÈRE ADHÉSION Montant de l’adhésion: 25€ Adhérent supplémentaire de la même famille, ou étudiant, chômeur: 12€ Enfant de moins de 10 ans, titulaire du minimum vieillesse, du RSA ou des minima sociaux: 5€ Url Vous êtes * ------------- Amputé Ami Famille Soignant Niveau d'amputation * ------------- Supérieur Inférieur Superieur & Inférieur Type amputation * ------------- Agénésie Main Bras cubitale Bras humérale Désarticulation épaule Désarticulation genou Double Main Double Bras Double Fémorale Double Tibiale Double Pieds Fémorale Fémorale & bras Fémorale & main Tibiale Pied Tri-Amputé Quadri-Amputé Désarticulation de Hanche Année d'amputation * Comment avez-vous connu ADEPA ? * ------------- Membre_ADEPA Magazine Mon orthoprothésiste Mon centre de réadaptation Internet Le forum Salon Nom * Prénom * Nombre d'adhérents Autres adhérents Adresse * Complément d'adresse * Code Postal * Ville * Téléphone fixe ou mobile * Autre téléphone Email * Année de naissance Souhaitez-vous qu'un membre de l'association vous rappelle ? * -------------------- OUI NON Comment voulez-vous recevoir les bulletins et magazines ? * -------------------- Courrier Mail Êtes-vous d'accord pour aider un autre amputé ? * -------------------- OUI NON Informations complémentaires Type d'adhésion * Nouvelle adhésion Moyen de paiement * Chèque Virement Bancaire Type paiement * Adhésion Adhésion + Don Montant à payer *
Vous devez être connecté pour poster un commentaire.