Douleurs liées à l’amputation

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D’après une communication de E. Muller, Strasbourg, actualisation juillet 2011

Elles regroupent plusieurs manifestations : l’hallucinose ou « membre fantôme », l’algohallucinose ou « douleur du fantôme » et la douleur du moignon.
Les douleurs du membre fantôme sont ressenties par au moins les deux tiers des nouveaux amputés, et après un an près d’un tiers s’en plaint encore. Généralement, elles diminuent avec le temps, aussi bien en intensité qu’en fréquence. Il arrive très rarement qu’elles réapparaissent avec autant d’impact qu’au début. Il y a une très grande variabilité dans les douleurs du membre fantôme. Elles peuvent être très déplaisantes voire handicapantes pour certains amputés. Elle sont surtout complexes, parfois résistantes aux traitements antalgique usuels.

La prise en charge physiologique, psychologique et la réinsertion avec adaptation prothétique sont essentielle

Définitions.

  • L’hallucinose, quasi constante dans les suites précoces de l’amputation, est la perception de la partie du corps amputée. Cliniquement, le fantôme est réellement perçu. Dans le cas d’un membre, sa taille normale au début, peut rester inchangée ou se modifier. Il peut s’effacer progressivement dans 20 % des cas. Les sensations intéroceptives, sensations kinesthésiques et sensations de mouvement sont fréquentes. La position du fantôme est, initialement du moins, identique à celle qu’occupait le membre juste avant l’interruption des influx, à condition que le malade ait été, à cet instant, conscient.
  • Les sensations extéroceptives sont plus rares.
  • Le fantôme est rare chez l’enfant de moins de 4 ans.
  • L’hypothèse physiopathologique repose sur le rôle des structures centrales,  » la neuromatrice « , dans la genèse de la perception.
  • L’algohallucinose correspond à des douleurs ressenties dans le membre fantôme. Elle affecte 72 % des patients en postopératoire immédiat, avec une persistance au long cours chez la moitié d’entre eux. Il existe deux variétés de douleurs : celles qui sont identiques aux douleurs préopératoires, et les autres, qui constituent la majorité des manifestations de l’algohallucinose. Leur fréquence croît avec, l’âge, avec la sévérité des douleurs préopératoires, la brutalité de l’amputation. Les douleurs sont distales à type de brûlures dysesthésies, crampes, contractures, décharges électriques. Elles ne sont pas constantes, formant un fond douloureux avec des accès paroxystiques spontanés ou provoqués par des facteurs extérieurs. Elles sont à différencier des douleurs projetées et référées au fantôme.
  • Les douleurs du moignon, conséquences directes de l’amputation, sont fréquentes. Elles sont liées soit à une pathologie locale du moignon décelable à l’examen clinique, soit en rapport avec la section de filets nerveux.
  • Un névrome, dont la palpation déclenche une douleur fulgurante, peut nécessiter un geste chirurgical. Des douleurs de type neuropathique signent une atteinte des petits filets nerveux. Elles peuvent être soulagées par une infiltration d’anesthésique local. La causalgie du moignon n’affecte que les membres. Elle est évoquée devant des signes vasomoteurs qui se surajoutent à la douleur.
  • L’épilepsie du moignon est rare.

Facteurs de risque

  • L’intensité et la durée des douleurs avant l’amputation.
  • Une technique chirurgicale incorrecte. L’amputation est souvent vécue par les chirurgiens comme un échec, celà expliquerait-il que certains d’entre eux oublient de s’appliquer pour un geste qui conditionnera la qualité de vie ultérieure de leur patient ? Malheureusement la plupart des amputations traumatiques sont réalisées par des chirurgiens encore peu expérimentés. Dans le cas d’une amputation programmée, cela souligne l’importance du choix du chirurgien (à quand la liste noire des chirurgiens à éviter ?).
  • Les conditions climatiques. Comme pour toutes les autres douleurs, les conditions de température, de pression et d’humidité influence le seuil de perception des douleurs d’amputation.
  • Le stress et la fatigue
  • La mauvaise acceptation psychologique de l’amputation
  • L’inactivité et l’immobilité prolongée. La position assise prolongée lors du travail de bureau est à éviter.
  • Les différentes maladies mêmes banales (grippe, angines, rhinopharyngites, infections virales, gastroentérites, etc) augmentent généralement les sensations de membre fantôme et les rendent parfois insupportables.
  • Conseils pour limiter les douleurs :  Il s’agit de favoriser la circulation sanguine dans le moignon :
    • exercice physique régulier, marche, cyclisme.
    • Massages réguliers.
    • Relaxation

Traitement

Préventif :

  • si l’amputation est programmée, il a été proposé soit une anesthésie péridurale périopératoire, soit un bloc anesthésique continu du nerf sectionné, soit l’utilisation de kétamine en plus d’une anesthésie générale.

Curatif :

  • Moyens physiques simples :
  • Envelopper le moignon dans une serviette éponge chaude pour activer la circulation.
  • Exercice physique modéré du moignon.
  • Massez vous-même le moignon, ou mieux demandez à quelqu’un de le faire.
  • Changez de position, si vous êtes assis, levez vous pour faire circuler le sang
  • Prenez un bain ou une douche chaude
  • Si la douleur est présente lorsque vous portez votre prothèse, retirez-la, ôtez le manchon ou le silicone et remettez la après quelques minutes. La modification même légère des points d’appuis peut suffire à vous soulager.
  • Lorsque les douleurs se répètent fréquemment, notez les horaires ou les circonstances de survenue, cela aidera votre médecin pour le traitement.
  • Massez les muscles du moignon et relâchez la pression doucement

 

Traitements médicamenteux :

les médicaments proposés sont les antalgiques de niveau 1 ou 2, les opiacés (par voie périmédullaire ou non), les antidépresseurs tricycliques, les antiépileptiques. Plus rarement, les anesthésiques locaux, la calcitonine, la kétamine, la clonidine, les ß-bloquants sont utilisés.

Antalgiques de niveau 1 : ce sont les seuls à pouvoir être utilisés en auto-prescription. Il s’agit en pratique du Paracétamol sous toutes ses formes (DOLIPRANE®, DAFALGAN®, EFFERALGAN®, CLARADOL®, etc)

Antalgiques de niveau 2 : ils ne sont délivrés que sur prescription médicale même s’ils font fréquemment partie de la pharmacie familiale. Les médicaments les plus souvent utilisés sont l’EFFERALGAN CODEINE®, le DAFALGAN CODEINE® & le CODOLIPRANE®. Les autres médicaments sont sur prescription médicale et ne doivent pas être utilisés en auto-prescription en raison de leurs effets secondaires.

Traitements relevant d’une prise en charge médicale spécialisée (à titre indicatif)

Les antidépresseurs tricycliques sont fréquemment prescrits dans les douleurs chroniques. Leur délai d’action est souvent retardé, de 3 à 4 semaines. Il est conseillé d’utiliser des doses progressivement croissantes pour limiter les effets secondaires à l’instauration du traitement et de préférer une prise le soir en cas d’effets sédatifs. De nombreux effets secondaires peuvent limiter la tolérance : sédation bouche sèche constipation hypotension orthostatique, prise de poids, troubles sexuels, tremblements et troubles du rythme cardiaque.

  • – LAROXYL® ( amitriptylline ) 10 à 150 mg/j par paliers de quelques jours.
  • – ANAFRANIL® ( clomipramine ) 25 à 150 mg/J par paliers de quelques jours
  • – TOFRANIL® ( imipramine ) 10 à 150 mg/J par paliers de quelques jours

On ne dispose en revanche que de peu d’information sur le rôle antalgique des antidépresseurs plus récents, en particulier les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine par manque d’études contrôlées suffisantes. Ces produits, dont les effets secondaires sont souvent moindres, représentent toutefois une alternative en seconde intention après échec ou surtout intolérance aux tricycliques.

Les antiépileptiques sont utiles sur les douleurs à composante fulgurante (décharges électriques), ou certaines hyperesthésies. Des espoirs concernant l’action antalgique de la gabapentine (NEURONTIN® ) émergent au vu de deux études contrôlées récentes de bonne qualité sur des douleurs post-zona et les neuropathies diabétiques.
Les plus prescrits en France sont :

  • NEURONTIN® LYRICA®
  • RIVOTRIL® ( clonazepam )
  • TEGRETOL® ( carbamazépine ) 1cp jusqu’à à 6 cp/j par paliers de plusieurs jours
  • DEPAKINE®LIOSERAL®DIHYDAN® plus rarement

L’action antalgique des antiépileptiques est un peu plus rapide que celle des antidépresseurs. Les effets secondaires communs à cette classe sont principalement la sédation et des troubles de l’équilibre.
En cas d’effets indésirables trop importants des antidépresseurs sérotoninergiques peuvent etre tentés, en particulier le DEROXAT®.
On est parfois amené à associer de faibles doses de neuroleptiques sédatifs le soir.
NOZINAN® – HALDOL® – etc… 5 gouttes au coucher
Par contre, les benzodiazépines ne paraissent pas indiquées voire déconseillées

Les agents physiques tels que acupuncture, infiltration des névromes ou reprise chirurgicale du moignon, Transcutaneous Electric Nervous Stimulation (TENS) ont leurs indications propres :

TENS : il s’agit de l’application pratique de la théorie du Gate Control qui indique que la stimulation des fibres sensitives myélinisées du tact léger bloque la transmission de l’influx des fibres nociceptives amyéliniques au niveau de la corne postérieure de la moelle. En pratique, un appareil miniature porté en permanence et contrôlé par le patient lui procure des paresthésies « confortables » qui masquent la douleur spontanée. Deux contre-indications : pace maker, grossesse.
Obstacles : manipulation de l’appareil, allergie aux électrodes ; épuisement d’effet ; non remboursement (n’est pas inscrit au TIPS) pour un coût de 1000 à 1500F à l’achat , de 100 à 150F/mois en location, dont une partie peut éventuellement pris en charge au titre des prestations exceptionnelles.

Des travaux cliniques sur l’algohallucinose réalisés par IRM fonctionnelle ont montré l’intérêt de techniques de déconditionnement par mobilisation et massage du membre controlatéral (théorie du miroir)

Pour en savoir plus :

Une réflexion au sujet de « Douleurs liées à l’amputation »

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