15 juillet 2011

Tibiale/Syme

Amputation transtibiale

Rédaction : Ch. Santré

C’est la plus fréquente des amputations. La pathologie vasculaire, diabète compris, y est prépondérante, puisqu’elle concerne plus de 80 % des patients. Les techniques actuelles permettent d’obtenir, dès l’instant que l’indication est judicieusement posée, près de 90 % de cicatrisation en première intention.

À ce niveau d’amputation, l’appui distal est impossible. L’appui prédominant se fait dans la région proximale du moignon (genou). La technique chirurgicale « standard » donne un moignon qui doit être appareillé avec une prothèse de contact.

Aspect chirurgical

Lors du temps osseux, le chirurgien veille à la régularisation aussi parfaite que possible de l’extrémité du tibia, notamment à sa partie antérieure où viennent se concentrer les contraintes lors de la marche à l’attaque du talon. Le résultat en est une extrémité tibiale arrondie sur toutes ses faces, présentant un aspect aussi mousse que possible. Rappelons que, comme à tous les niveaux d’amputation, la longueur du bras de levier osseux conditionnant le résultat fonctionnel ultérieur, il faut tout faire pour en conserver la plus grande longueur possible. Toutefois, afin d’éviter les difficultés liées à l’insuffisance du capitonnage, la section ne doit pas, en pratique, être effectuée à moins de 8 cm de l’interligne tibiotarsien. Les parties molles doivent être suffisantes, sans excès ni défaut, de façon à obtenir un capitonnage des extrémités osseuses.

Le niveau “idéal” d’amputation transtibiale est déterminé par plusieurs facteurs. En cas d’amputation traumatique, il est déterminé par les tissus viables. Toutefois, le plus long n’est pas toujours le mieux ! Il faut tenir compte de contraintes liées à l’appareillage. U moignon trop long n’est pas compatible avec certains pieds prothétiques, notamment les pieds à restitution d’énergie et peut empêcher l’interposition d’un amortisseur. A l’inverse, un moignon trop court ne permet pas de stabiliser l’emboîture. La plupart s’accorde pour une longueur idéale de 13 à 15 cm, le péroné devant être plus court que le tibia d’environ 1 cm avec une section en biseau (figure ci contre)

Cas particulier des moignons courts.

Un moignon transtibial, même très court, donne toujours un meilleur résultat fonctionnel qu’une amputation située au niveau fémoral. Il faut toutefois, pour que ce bénéfice fonctionnel existe, que l’insertion du tendon rotulien ait pu être conservée. Par ailleurs, la nécessité de section plus haute par rapport au tibia conduit, à partir du tiers supérieur, à procéder à l’ablation totale du péroné de façon à éviter son écartement sous la tension des muscles restants.

Appareillage

Au niveau tibial, une partie importante de la transmission des forces verticales (essentiellement le poids du corps) se fait par l’intermédiaire de l’appui sous-rotulien et du contre-appui poplité qui lui est associé. La prothèse tibiale de contact, est composée d’un manchon de silicone qui répartit les pressions sur les reliefs osseux sensibles du moignon, d’une emboîture, d’un segment jambier et d’un pied prothétique. Ce pied peut être fixe, articulé, ou composite. Les pieds composites, ou « à restitution d’énergie », ne comportent aucune articulation. Les mouvements sont obtenus par la déformation, puis par un retour à la position initiale, d’une lame en matériau composite, généralement à base de fibre de carbone.

Ces pieds sont très légers, robustes et leur faculté de restituer, lorsque le pied quitte le sol, une partie de l’énergie accumulée lors de la phase d’appui, leur donne un avantage fonctionnel précieux. L’énergie restituée est de 30 % avec un pied prothétique traditionnel et de plus de 90 % avec les pieds dynamiques les plus performants.

Lorsque le moignon est très court, il faut parfois adjoindre un cuissard qui stabilise l’appareil dans le plan latéral mais n’entrave pas les mouvements de flexion-extension du genou. Cette stabilisation permet à l’amputé d’utiliser sa prothèse de façon plus intensive, notamment en terrain varié. La gêne occasionnée par la présence du cuissard est souvent invoquée par certains pour en bannir l’utilisation. Très souvent aussi, la présence du cuissard évoque l’époque révolue des prothèses classiques. Il est important de rappeler qu’il s’agit bien d’une prothèse tibiale de contact adaptée selon les règles de l’art, à laquelle, en raison de la brièveté du moignon, on adjoint un cuissard. Par ailleurs, il est exact aussi que le volume de la cuisse diminue après utilisation prolongée d’un cuissard. L’amyotrophie (fonte musculaire) constatée chez les patients au moignon transtibial très court, même lorsqu’ils sont appareillés sans cuissard, est en relation avec la brièveté du levier osseux. Le volume du muscle est proportionnel à l’effort développable, et ne diminue jamais, en raison de la présence du cuissard qui permet un meilleur résultat fonctionnel. Il doit donc éventuellement être proposé au patient lorsque le moignon est très court.

Le résultat fonctionnel d’un amputé transtibial utilisant une prothèse tibiale de contact est directement lié à :

  • la qualité du moignon : longueur du bras de levier osseux, état des extrémités osseuses, état des parties molles et liberté articulaire,
  • l’état général du patient,
  • la qualité de l’appareillage.

Lorsque le moignon est long, le sujet peut mener une vie pratiquement normale, pratiquer un sport comme le tennis et conduire sans aménagement spécial, sous réserve, bien entendu, de l’accord de la commission médicale du permis de conduire. Le port de charges lourdes est toutefois difficile parce que les contraintes d’appui se localisent préférentiellement dans la région supérieure du moignon.

La première prothèse provisoire peut être adaptée dès que la cicatrisation du moignon est obtenue (en général 4 à 10 semaines).

Amputation de Syme

Niveau ultime des amputations partielles du pied, il ne persiste de celui-ci que la coque talonnière. Celle-ci n’est toutefois pas fixée au squelette par ses moyens anatomiques, et se luxe donc parfois, faisant perdre à la technique ce qui fait son avantage principal, c’est-à-dire la possibilité d’appui distal permanent.

Appareillage

L’appareillage est réalisé avec une prothèse de type Syme, fenêtrée, à appui distal. Le bilan fonctionnel obtenu est voisin de celui obtenu par les amputés de Chopart. Lorsque l’appui distal devient douloureux et/ou source d’ulcération, il faut adjoindre un appui sous-rotulien à la prothèse. Le résultat fonctionnel est alors similaire à celui d’un amputé transtibial à moignon long. Dans ce cas, il est licite de s’interroger sur l’opportunité de conserver une protubérance distale dont la présence impose la réalisation d’une fenêtre latérale sans la contrepartie que constitue la possibilité d’appui distal. La réalisation d’une amputation transtibiale peut se justifier dans ce cas.

Références :

  • Amputations du membre inférieur et appareillage. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. D. Menager, Médecin chef, Institut Robert Merle d’Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France. (article complet consultable dans la Bibliothèque Virtuelle, accessible à partir de l’Espace Membres)
  • Amputations et Désarticulations des membres – Membres inférieurs. Camilleri A, Anract P, Missenard G, Larivière JY et Ménager D. A Encyclopédie Médico-Chirurgicale (article complet consultable dans la Bibliothèque Virtuelle, accessible à partir de l’Espace Membres)
  • Amputations and Prosthetics. A case study Approach. Bella J. May.