16 juillet 2011

Pied

Rédaction : Ch. Santré

Les amputations partielles et sub-totales du pied donnent parfois des résultats fonctionnels décevant avec impossibilité d’accélérer la marche ou de courir, cependant ils ont l’immense avantage de conserver l’appui sur la jambe, sans nécessité de port de prothèse permanente.

  • Amputations et désarticulations de l’avant-pied : orteils métatarso-phalangiennes
  • Amputations transmétatarsiennes
  • Amputations du moyen et de l’arrière-pied : type Lisfranc ou Chopart.

 

A – Amputations et désarticulations de l’avant-pied

Les amputations et désarticulations de l’avant-pied sont réalisées le plus souvent dans un contexte vasculaire ou traumatique. Le diabète est la cause la plus fréquente. L’objectif est de conserver et d’utiliser au maximum la peau saine. Selon l’étiologie, l’amputation est réglée ou s’adapte à la situation (traumatologie, infection). Sauver à tout prix la longueur maximale du pied ne se fait pas au détriment de la qualité du recouvrement. La peau plantaire doit être bien vascularisée et sensible.

Amputation des orteils

Il s’agit de l’amputation distale le plus communément réalisée. L’orteil est en effet souvent le premier niveau atteint dans de nombreuses causes : ischémie périphérique, ulcération diabétique, gelure ou traumatisme. Un ou plusieurs orteils peuvent être concernés

Appareillage

La prise en charge prothétique se résume à la fourniture d’un petit appareillage de type orthoplastique visant à éviter la déviation, vers l’espace laissé vacant, des orteils restants, et à protéger le ou les moignons d’orteils. Ces petits appareils sont réalisés à l’aide de silicone bicomposant. Ils sont façonnés sur le pied et introduits dans la chaussette. Il est possible de compenser partiellement le déficit de propulsion, en utilisant une semelle en fibre de carbone glissée dans la chaussure.

B – Amputation transmétatarsienne

Le siège désiré de l’amputation, lié à l’état cutané plantaire, est situé le plus souvent au milieu de os métatarses.

Amputations transmétatarsiennes

Appareillage

Il consiste en une semelle plus ou moins rigide, éventuellement en fibre de carbone si le moignon est suffisamment long. Une orthèse plantaire surélève le premier rayon, reconstitue une arche interne et limite le transfert de charge sur le bord externe du pied. Un faux bout remplit l’avant de la chaussure. Il est arrêté en arrière à une certaine distance de la partie antérieure du moignon afin d’éviter l’apparition de lésions cutanées dues au frottement lors du pas postérieur. Cette orthèse plantaire peut être utilisée dans une chaussure du commerce, mais aussi dans une chaussure orthopédique. Il est important, lors du bilan fonctionnel prévisionnel, de tenir compte non seulement des éléments osseux, mais aussi de l’état des tissus ; ainsi un niveau osseux transmétatarsien, associé à des lésions cutanées remontant au Lisfranc, est considéré fonctionnellement comme une amputation de Lisfranc. Le retentissement fonctionnel des amputations transmétatarsiennes est d’autant plus important que le moignon est court. La gêne fonctionnelle est le fait d’une déformation en équin et en valgus, couplée à une insuffisance de poussée lors du pas postérieur d’élan. De façon paradoxale, le patient essaie de lutter contre cette tendance au valgus, en prenant un appui préférentiel sur le bord externe du pied, ce qui conduit à une attitude en varus et à des lésions liées à un appui externe majoré.

AMPUTATIONS PARTIELLES DE L’AVANT-PIED

La partie médiale ou latérale de l’avant-pied (orteils et métatarsiens correspondants) est sacrifiée afin de conserver la longueur maximale au pied restant. Un ou plusieurs rayons peuvent être amputés. Ce type d’amputation pose des problèmes fonctionnels particulièrement difficiles, étudiés au cas par cas. Le résultat fonctionnel correspond au niveau d’amputation le plus court, tant d’un point de vue osseux que surtout cutané. Cette situation nécessite parfois, après appareillage d’épreuve, une réintervention chirurgicale de correction au niveau le plus court.

C – Amputation du moyen et de l’arrière pied

 

Amputations du moyen et de l’arrière pied : type Lisfranc ou Chopart

1 – Désarticulation de LISFRANC

Le principe est identique à celui d’une amputation transmétatarsienne. Le résultat fonctionnel de ces niveaux d’amputation est généralement mauvais, particulièrement pour les personnes actives.

Appareillage

L’amputation de Lisfranc a un retentissement fonctionnel intermédiaire entre celui de l’amputation transmétatarsienne et celui de l’amputation de Chopart. Si la peau plantaire est de bonne qualité et si le patient, correctement informé, se contente d’un bilan fonctionnel moyen, l’appareillage est du type de celui fourni à l’amputé transmétatarsien, amélioré pour tenir compte des contraintes supplémentaires liées à la brièveté du moignon. La semelle réalisée en silicone est noyée dans un chausson du même matériau, dont l’enveloppe extérieure reproduit les contours d’un pied normal. Ce « chausson » remonte dans la région sus-malléolaire et est introduit dans une chaussure du commerce. On peut aussi proposer la réalisation d’une chaussure orthopédique comprenant une orthèse plantaire répondant aux mêmes exigences mécaniques. Le résultat fonctionnel est limité, mais la marche sans soutien, sur des distances compatibles avec la vie quotidienne habituelle, est généralement possible.

L’activité sportive, en revanche, et notamment la course, s’accompagne d’une boiterie importante liée à l’insuffisance de poussée, lors du pas postérieur d’élan. On peut, dans la limite de la tolérance à la pression des parties antérieures et postérieures du moignon, proposer l’adjonction d’une lame en fibre de carbone dont la dureté est adaptée aux besoins. Pour les patients jeunes, soucieux de la reprise d’une activité intense, ou pour les amputés bilatéraux, on peut proposer un blocage de la cheville, seule solution permettant de satisfaire tant l’aspect fonctionnel qu’esthétique.

2 – Désarticulation de CHOPART

De très rares indications du fait des résultats fonctionnels médiocres, elle n’est jamais utilisée dans le cadre d’une chirurgie programmée. Deux situations exceptionnelles, liées à un contexte traumatique, peuvent amener à la pratiquer : le sujet très âgé, aux déplacements limités, pour lequel elle est une solution définitive et chez l’enfant dans l’attente de la fin de la croissance.

Appareillage

Quelle qu’en soit la modalité, il est introduit dès que possible. Il est adapté à l’état de cicatrisation cutané, qu’il ne doit pas retarder. Son objectif reste limité, permettre un appui au sol, le plus souvent soulagé par l’intermédiaire d’un appui sous-rotulien, introduire la simulation d’un déroulement du pas, dans l’attente de la phase opératoire suivante.

L’objectif de la réintervention chirurgicale est d’obtenir un moignon stable, non douloureux, qui conserve un appui distal et autorise un appareillage fonctionnel et esthétique. L’appareillage fait appel à une prothèse de type Syme.

Prothèse de type Syme

Références :

  • Amputations du membre inférieur et appareillage. Encyclopédie Médico- chirurgicale. D. Menager, Médecin chef, Institut Robert Merle d’Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France.
  • Amputations et Désarticulations des membres – Membres inférieurs. Camilleri A, Anract P, Missenard G, Larivière JY et Ménager D. A Encyclopédie Médico-Chirurgicale
  • Amputations and Prosthetics. A case study Approach. Bella J. May.