16 juillet 2011

Membre supérieur

Les amputés du membre supérieur représentent environ 15 % de l’ensemble des amputés. On estime en France leur nombre entre 8 000 et 15 000. Ce sont des gens jeunes, exerçant une activité professionnelle : deux tiers auraient moins de 40 ans.

Le membre dominant est atteint dans la moitié des cas dans les amputations majeures (au-dessus du poignet) avec une répartition égale droite-gauche. Le siège de l’amputation intéresse essentiellement le bras et l’avant-bras. Les amputés bilatéraux représentent globalement 10 % de l’ensemble. Les résultats de la prothétisation ne sont pas excellents, dans la mesure ou près d’un quart des amputés de membre supérieur n’utilise pas de prothèse.

Les chirurgies de reconstruction ou de réimplantation sont plus fréquemment tentées, car les résultats fonctionnels sont meilleurs que pour les traumatismes des membres inférieurs. Depuis quelques années, des greffes de membres supérieurs ont été tentées dans le monde et particulièrement en France. Les indications sont cependant limitées et réservées en France aux amputations bilatérales (voir informations sur la greffe bilatérale de mains).

Niveaux d’amputation

  • Désarticulation interscapulo-thoracique
  • Désarticulation de l’épaule
  • Amputation humérale
  • Désarticulation du soude
  • Amputation cubitale
  • Désarticulation de la main et du poignet
  • Amputation partielle de main (non traitée ici)

Désarticulation du poignet

La désarticulation au niveau du poignet peut rendre difficile un appareillage fonctionnel. L’intérêt est de conserver une longueur de moignon maximale et de permettre la pronosupination (mouvement de “marionnettes”). En urgence, une amputation du poignet est parfois réalisée et une évaluation secondaire est ensuite proposée au patient.

Amputation cubitale (avant-bras)

L’amputation au-dessous du coude, quelle que soit la circonstance, s’efforce de conserver le maximum de longueur à l’avant-bras. Le tiers distal permet le maintien de la pronosupination, alors que le tiers proximal n’autorise que les mouvements de flexion-extension du coude. Tout est mis en oeuvre afin de ne pas sacrifier l’articulation du coude.

Les possibilités d’appareillage sont liées d’une part à la longueur du moignon, d’autre part à l’encombrement prothétique. En prenant pour repère la distance entre les coupes osseuses et le poignet, il faut, pour une prothèse esthétique 5 à10 mm, et pour une prothèse fonctionnelle entre 3 à 7 cm. Plus l’amputation est haut située, plus les mouvements de pronosupination sont réduits, l’amputé compense alors par des mouvements de rotation de l’épaule.

En cas de moignon court, la brièveté du levier osseux occasionne des contraintes importantes sur les parties molles du moignon lors de l’utilisation d’une prothèse.

Désarticulation du coude

La désarticulation du coude est nettement préférable à l’amputation transhumérale (bras). En effet, la conservation de l’extrémité distale de l’humérus permet d’accrocher la prothèse sans être obligé de prendre l’épaule.

Amputation humérale (bras)

Au niveau du bras, le lambeau antérieur est plus important que le postérieur, tant en longueur qu’en largueur, afin d’obtenir une cicatrice distale et postérieure. A ce niveau également, un maximum de longueur est toujours préférable. En effet, si l’appareillage nécessite ensuite la « prise » de l’épaule, la conservation des muscles proximaux permet d’utiliser une pince entre le moignon et le thorax non négligeable. Enfin, comme à l’avant-bras et si cela est possible, le moignon est façonné afin d’être compatible avec une prothèse myoélectrique.

Les composants prothétiques disponibles à ce niveau sont encombrants et lourds. Si le moignon est court, l’insuffisance de coaptation, et donc de fixation, conduit à réaliser une emboîture qui englobe l’épaule (voir photo).

L’appareillage de type myoélectrique n’autorise qu’une préhension rudimentaire insensible. Il s’agit plus d’un outil d’appoint destiné à venir en aide à la main saine que d’une véritable prothèse de substitution.

La miniaturisation des composants électriques et des batteries, l’apport de l’électronique, l’utilisation de microcontrôleurs de préhension et des systèmes de feed-back, permettent d’espérer à l’avenir un allègement du matériel et l’obtention d’une préhension plus naturelle.

Désarticulation de l’épaule et interscapulo-thoracique

La désarticulation de l’épaule est devenue moins fréquente avec les progrès de la chirurgie conservatrice. Elle reste néanmoins parfois nécessaire dans la chirurgie tumorale. La préparation psychologique du patient est alors essentielle. La désarticulation de l’épaule tente de conserver un galbe deltoïdien pour améliorer l’aspect esthétique et les possibilités d’appareillage.

L’emboîture de la prothèse englobe largement la région de l’épaule pour y trouver stabilité et confort grâce à un harnais. La prothèse comporte deux articulations intermédiaires, l’épaule et le coude. Celles-ci sont soit myoélectriques, soit hybrides (avec câble). La complexité, le poids et le peu de performance de tels appareils rendent compte du grand nombre d’échecs, et l’appareillage fonctionnel est souvent délaissé au profit d’une prothèse de vie sociale purement esthétique.

La désarticulation interscapulo-thoracique (photo ci-dessus) se rapproche de la désarticulation de l’épaule, elle entraîne un profond déséquilibre. L’appareillage se limite souvent à une coque destinée à rétablir la symétrie, la prothèse complète étant gênante par son poids et l’effet de ballant.

Rééducation

La mise en place d’une prothèse, si elle est indiquée, doit être la plus précoce possible (dès la cicatrisation). Pour fixer les idées, les délais sont approximativement les suivants :

  • phase de cicatrisation cutanée environ 30 jours,
  • phase préprothétique de 30 à 45 jours,
  • phase de prothétisation provisoire de 45 à 75 jours,
  • phase de prothétisation définitive de 75 à 90 jours, puis renouvellement tous les 5 ans.

L’approche psychologique du patient amputé de membre supérieur est importante, qui permettra de mieux cerner sa personnalité, ses motivations, son environnement psychosocial, familial et professionnel, ses réticences. Elle permettra de juger de la nécessité ou non d’un appareillage selon les situations (sociale, vie quotidienne, travail).

Appareillage

Les prothèses du membre supérieur se composent de plusieurs parties :

  • les effecteurs terminaux : outils et mains prothétiques,
  • les effecteurs intermédiaires : coudes
  • les emboîtures.
  • Les pièces intermédiaires assurent la cohérence de l’ensemble et l’esthétique.

Il apparaît que 50 % des utilisateurs se servent régulièrement de leur prothèse, 25 % de manière permanente et 25 % l’abandonnent.

“La main” (effecteurs terminaux)

  • Inertes : toujours terminaux (anneau, pince, crochet, main esthétique), sans aucune pièce mobile ni dispositif de commande,
  • Passifs : ils réclament une aide de l’autre main ou celle d’un tiers, qu’ils soient terminaux ou intermédiaires (cupule de poignet, coude à friction, épaule à rotule, suivant le niveau d’amputation),
  • Actifs : ils sont commandés par l’amputé lui-même sans l’intervention de la main controlatérale (à câble ou myoélectrique).
  • Il existe toute une gamme d’ustensiles adaptée à chaque activité. Pour la vie sociale, une main inerte, esthétique est utilisée (voir illustrations).

Prothèses d’avant-bras

Il existe deux types d’accrochage d’une prothèse d’avant-bras. La méthode classique au-dessus des reliefs osseux du coude qui est très fiable. Les manchons en silicone (comme pour les amputations transtibiales) avec une accroche distale (3 S). Le manchon a l’avantage de diminuer fortement les contraintes sur l’articulation du coude.

Prothèses de bras

L’emboîture réalisée en résine enveloppe le moignon dans sa totalité. Elle englobe partiellement l’épaule pour éviter les mouvement de rotation de la prothèse autour du moignon. L’articulation du coude peut être de deux types. L’articulation libre qui permet le mouvement de balancier naturel lors de la marche. Le verrouillage qui permet de bloquer le coude dans certaines positions. Le mouvement peut être actif grâce à un système de câbles.

Désarticulations de l’épaule

Elles servent avant tout à reconstruire la forme anatomique de l’épaule tout en protégeant la zone amputée.

Prothèses myoélectriques

Les prothèses myoélectriques fonctionnent grâce aux contractions musculaires contrôlées du patient qui sont enregistrées par des électrodes placées au contact de la peau. L’électrode transmet le signal à un petit moteur asservi.

L’entraînement est fastidieux, long, astreignant mais indispensable. Ce travail, initialisé par une association controlatérale, permet d’objectiver le niveau de contraction, de renforcer la qualité musculaire, de séparer les groupes musculaires qui sont sollicités. Les exercices se font sur des appareils d’entraînement de type Myolab (biofeed back). Grâce à l’électrode d’investigation (stylo testeur), on recherche la « plaque motrice » (zone où la stimulation électrique la plus brève et faible donne une contraction globale la plus nette). Cette préparation se fait dans différentes positions simulant les positions courantes. À la fin de la préparation, l’amputé peut contracter ou relâcher à volonté un ou plusieurs muscles, selon un temps et une intensité parfaitement maîtrisés

La pince électrique d’Otto Bock

La pince électrique d’Otto Bock

Le Sensor Hand d’Ottobock

La conduite automobile

Les essais en situation se font par l’intermédiaire d’auto-écoles intégrées dans des centres de rééducation, permettant l’obtention du permis B, ou la régularisation du permis, après évaluation des possibilités et aménagement nécessaire du véhicule : boîte automatique, direction assistée, boule au volant avec commande satellite, cupule.

Références :

Barouti H, Agnello M et Volckmann P. Amputations du membre supérieur. Encyclopédie Médico Chirurgicale (Elsevier, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-269-A-10, 1998, 10 p. (l’article complet est disponible dans la Bibliothèque Virtuelle, accessible à partir de l’Espace Membres)

Pour en savoir plus :