15 juillet 2011

Désarticulation genou/Gritti

Désarticulation de genou

À ce niveau, l’amputé est privé d’une structure anatomique et fonctionnelle difficilement remplaçable, le genou. Actuellement, il n’existe aucune articulation prothétique permettant une extension active du genou, en dehors du “Power Knee” qui n’est pas encore commercialisé. La crainte d’une chute par dérobement de la prothèse, et l’impossibilité de monter une marche ou de se relever du sol sur le membre amputé sont des situations pluriquotidiennes auxquelles ont à faire face les amputés fémoraux. La désarticulation de genou offre toutefois de nombreux avantages par rapport à l’amputation transfémorale dans la mesure où elle permet un appui distal et un bras de levier osseux de longueur maximale.

Chirurgie

Pour pouvoir bénéficier de l’avantage principal que constitue la possibilité d’un appui distal, la zone portante constituée par l’extrémité des condyles doit être couverte d’une peau d’excellente qualité, exempte d’adhérence et de cicatrice. En pratique, cette intervention n’est pas possible en l’absence de parties molles suffisamment longues pour permettre le report de la cicatrice en dehors de la zone d’appui.

Appareillage

L’appareil est constitué d’un manchon plus ou moins haut et d’une emboîture qui doit souvent être ouverte à sa partie antérieure pour permettre de l’enfiler, mais qui reste, à sa partie supérieure, à distance de la région génitocrurale sensible. L’emboîture peut être enfilée facilement, y compris en position assise. Cependant, l’asymétrie des segments cruraux, surtout remarquable en position assise, et l’aspect inesthétique lié à la présence des renflements condyliens, font réserver cette amputation au sujet âgé, chez qui elle doit être préférée à l’amputation de cuisse, ou aux sujets très actifs. Chez les sujets soucieux de leur apparence, il faut préférer une amputation de Gritti (fixation de la rotule à l’extrémité inférieure du fémur). Les possibilités fonctionnelles sont importantes, comparables à celles de l’amputé fémoral. L’avantage apporté par l’appui distal et la longueur du levier osseux est toutefois notable.

Amputation de Gritti

Comme pour la désarticulation du genou, elle autorise l’appui distal. Le raccourcissement fémoral en supprime les inconvénients à savoir la difficulté d’insérer un genou sur un moignon trop long.

Chirurgie

Elle consiste à fixer la rotule à l’extrémité du fémur. Après avoir pratiqué une désarticulation classique, on sectionne le fémur immédiatement au-dessous du tubercule du troisième adducteur. La face postérieure de la rotule est avivée et appliquée sur le plan de section fémoral. Des vis maintiennent en contact les deux os. Cette fixation est complétée par la suture des éléments aponévrotiques et musculaires. Le problème essentiel résulte dans la difficulté de synthèse de la rotule qui, si elle n’est pas solidement fixée, a tendance à se luxer en arrière. En matière de valve cutanée, les considérations biomécaniques, étant identiques à celles de la désarticulation de genou, conduisent à appliquer les mêmes règles que pour cette dernière intervention, c’est-à-dire à positionner la cicatrice en arrière à distance de la zone d’appui.

Appareillage

La prothèse est du même type que celle utilisée pour les désarticulations de genou. Cependant, l’aspect esthétique est bien meilleur du fait de la forme conique du moignon et il est plus facile de loger le genou prothétique grâce au raccourcissement lié à la disparition des condyles. L’amputation de Gritti est une solution de choix chez le sujet jeune et chez la femme à chaque fois qu’une désarticulation de genou est possible. Les possibilités fonctionnelles sont intermédiaires entre l’amputation transtibiale et l’amputation transfémorale. Toutefois, la surface d’appui sur la rotule étant plus faible, l’appui distal complet n’est pas toujours possible et ne permet pas toujours à un sujet jeune et très actif d’obtenir le même résultat fonctionnel qu’avec une désarticulation de genou.