15 juillet 2011

Fémorale/désarticulation hanche

Amputation transfémorale

Il s’agit, sur le plan fonctionnel, d’une sanction lourde, en particulier chez le sujet âgé chez qui la reprise de la marche avec prothèse ne sera pas toujours possible. Cette amputation est à peu près deux fois moins fréquente que l’amputation transtibiale. L’appui se fait dans la région ischiatique et non plus en extrémité du moignon comme pour la désarticulation du genou ou de Gritti. La marche avec une prothèse fémorale nécessite une dépense d’énergie importante. Le contrôle du genou demande une bonne coordination et un bon équilibre.

L’utilisation des genoux prothétiques à contrôle de phase d’appui et de phase pendulaire, surtout lorsqu’ils sont associés aux nouveaux pieds à restitution d’énergie, a sensiblement amélioré les résultats. Lorsque le moignon est suffisamment long, la marche rapide, la course et la pratique d’activités sportives sont possibles. Toutefois, l’impossibilité d’effectuer une extension active du genou prothétique limite certaines activités. Par exemple, la montée des escaliers s’effectue asymétriquement (uniquement la jambe valide en avant). Par ailleurs, en règle générale, la conduite d’une voiture nécessite un aménagement (embrayage automatique et changement de côté de la pédale d’accélérateur pour les amputations droites).

Chirurgie

Comme au niveau transtibial, le chirurgien doit veiller à conserver le levier osseux le plus long possible et à émousser son extrémité. Le capitonnage est effectué grâce à la suture des muscles antagonistes. Le chirurgien doit veiller à reporter la position de la cicatrice à distance des zones de contrainte, en pratique dans la région distale et postérieure du moignon.

Appareillage

La prothèse fémorale est constituée d’une emboîture de contact à appui préférentiel dans la région du massif ischiatique, d’un genou et d’un pied prothétique :

  • Emboîture de contact
    La transmission des forces verticales qui s’exercent entre l’amputé et le sol se fait essentiellement grâce à un appui dans la région du massif ischiatique, associé à un contre-appui diamétralement opposé. Les autres forces se répartissent uniformément avec toute la surface du moignon. Cet appui se fait sur une tablette répondant à la tubérosité ischiatique pour les emboîtures quadrangulaires et se répartit sur le bord postéro-interne plus évasé des emboîtures dites « à ischion intégré ».
  • Genou prothétique
  • Le genou prothétique doit offrir un compromis entre une grande stabilité lors de la phase d’appui et une mobilité contrôlée lors de la phase pendulaire. La stabilité, donnée au cours de la phase d’appui par les systèmes hydrauliques, s’accompagne malheureusement d’une résistance lors de la phase pendulaire qui limite la mobilité et qui peut donc s’avérer fatigante en utilisation prolongée. Les systèmes associant des biellettes (assurant une relative stabilité lors de la phase d’appui) à un contrôle pneumatique de la phase pendulaire (permettant de marcher vite et longtemps avec une moindre fatigue) semblent représenter le meilleur compromis actuel pour une utilisation quotidienne. Certains genoux (C Leg, Adaptive, 1P340 et récemment Rhéo), grâce à un microprocesseur qui permet de modifier la résistance à la flexion et à l’extension du genou prothétique tout au long du cycle de marche, offrent une meilleure sécurité lors de la phase d’appui et permettent la marche en terrain accidenté.
    Chez le sujet âgé, où la sécurité prime avant toute autre considération, le genou est autrefois à verrou. Un dispositif permettant le verrouillage automatique, grâce à un dispositif hydraulique, lors de l’appui, constitue un des progrès remarquables de ces dernières années.
  • Pied prothétique
    Il est généralement du même type que celui utilisé pour l’amputé transtibial. Les pieds les plus utilisés pour les personnes actives sont de classe 2 ou 3.

 

Exemples de prothèses fémorales 

Cas particulier des moignons courts

Lorsque le moignon transfémoral est très court, en pratique 3 à 4 cm sous le petit trochanter, l’appareillage avec une prothèse fémorale peut être impossible ou donner un résultat fonctionnel inférieur à celui obtenu avec une prothèse canadienne qui représente l’alternative. Dans ce cas, toutefois, la nécessité de fléchir le moignon dans la coque de l’appareil entraîne une importante protubérance à la partie antérieure de l’hémibassin, responsable d’un aspect esthétique peu flatteur, surtout chez les femmes et les gens minces, et peut faire poser l’indication d’une réintervention chirurgicale pour une désarticulation de la hanche.

Cas particulier des amputations transfémorales bilatérales

Il est possible d’appareiller en cas d’amputation bilatérale chez une personne jeune et active. Toutefois, si la marche sans béquilles s’avère possible elle nécessite un excellent contrôle, un bon équilibre et un capital musculaire intact. C’est la raison pour laquelle tous les amputés bilatéraux sont équipés d’un fauteuil qu’ils utilisent plus ou moins fréquemment.

Désarticulation de hanche

La désarticulation de hanche est une intervention extrêmement mutilante pratiquée généralement pour des tumeurs malignes ou des traumatismes très sévères du membre inférieur. Son retentissement fonctionnel et psychologique peut être majeur. Son appareillage a fait l’objet de recherches très actives et fructueuses à Toronto au début des années 1950. Cette prothèse, appelée depuis lors « prothèse canadienne », permet de pourvoir au remplacement de l’ensemble du membre inférieur et de ses trois articulations (hanche, genou et cheville). Malgré son ancienneté, la prothèse “canadienne” reste d’actualité, dans son principe.

Chirurgie

L’importance des contraintes auxquelles est soumise la région ischiatique, dans l’appareil, doit faire porter une attention toute particulière à cette région au chirurgien. Il ne doit impérativement exister aucune zone greffée ou adhérente, non plus d’ailleurs que dans la région de la crête iliaque sur laquelle « s’accroche » la partie haute de l’appareil. Les parties molles, suffisantes pour obtenir un capitonnage, ne doivent pas être trop abondantes pour ne pas gêner la stabilité de la prothèse.

Appareillage

La prothèse canadienne est constituée :

  • d’une coque, permettant, lors de la marche, la transmission du poids du corps pendant la phase d’appui, le guidage et la contention de l’appareil. Son rôle est capital. Il s’agit d’une pièce obtenue par moulage « orienté » du moignon pelvien. Elle est construite en résine armée de fibre de carbone. Elle comporte :
  • une zone d’appui ischiatique qui doit être aussi mince que possible pour ne pas provoquer de surépaisseur gênante en position assise
  • un accrochage supérieur correspondant à la dépression de la région du flanc au dessus de la partie postérieure de la crête iliaque
  • deux « mains d’appui », l’une antérieure, l’autre postérieure. Comprimant les parties molles des régions correspondantes du moignon, elles stabilisent l’emboîture et évitent notamment les mouvements de rotation
  • d’une ceinture, participant à la rétention et équilibrant les contraintes en varus de l’appareil lors de la mise en charge pendant l’appui unipodal. Elle est en cuir moulé. Elle croise le tronc et prend appui sur la crête iliaque opposée à l’amputation. Elle est fixée à la coque en deux points, un antérieur et un postérieur
  • de la hanche, articulation métallique à axe simple ou à biellette. Elle est située à la partie inférieure de la coque en avant. Cette disposition est indispensable pour permettre : la stabilité en extension lors de la phase d’appui ; la flexion contrôlée lors de la phase pendulaire ; d’éviter toute surépaisseur dans la région ischiatique en position assise. Cependant, elle ne doit pas être située trop en avant pour faciliter le passage du pied prothétique au-dessus du sol lors de la phase pendulaire. Cet axe doit posséder de bonnes qualités mécaniques pour résister aux contraintes en varus lors de l’appui unipodal
  • du segment crural, composé d’un tube reliant l’articulation de la hanche à celle du genou et parfois d’un béquillon escamotable. Celui-ci sert de butée d’extension de hanche en position érigée et entraîne en haut et en avant la mousse d’habillage lors du passage en position assise

Pour en savoir plus :

Références :

  • Amputations du membre inférieur et appareillage. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. D. Menager, Médecin chef, Institut Robert Merle d’Aubigné, 2, rue du Parc, 94460 Valenton, France. (article complet consultable dans la Bibliothèque Virtuelle, accessible à partir de l’Espace Membres)
  • Amputations et Désarticulations des membres – Membres inférieurs. Camilleri A, Anract P, Missenard G, Larivière JY et Ménager D. A Encyclopédie Médico-Chirurgicale (article complet consultable dans la Bibliothèque Virtuelle, accessible à partir de l’Espace Membres)
  • Amputations and Prosthetics. A case study Approach. Bella J. May.